抚顺市第四医院“医疗安全监管年”活动实施方案

为进一步加强医院规范管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据抚卫发（2013）11号文件的要求，结合医院实际，经院领导班子研究决定在全院开展“医疗质量安全监管年”活动，具体活动安排如下：
      一.指导思想
      以市卫生局“医疗质量安全监管年”活动实施方案为指导，以卫生部下发的“三级肿瘤医院评审标准实施细则”为标准。坚持以人为本，强化医疗安全为核心理念，提高医疗质量，加强医疗安全监管，强化医疗核心制度落实，严格规范医疗行为，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，打造我市品牌专科医院。
      二.活动内容
      1、建立质控监测点。对医疗重点科室、重点环节实施质量控制监测点监管，医院根据科系分布及质量安全的要求，拟在外科系、内科系、放疗科系、医技科室设立六至八个质控监测点实施医院质控监测，每月进行一次全面的质量安全考核、重点考核各项核心制度的落实，等级医院标准贯彻执行“三好一满意”活动的开展。
      2、强化各项培训工作。医院各职能部门要根据所承担的职责有计划的开展以贯彻落实各项医疗核心制度为主的业务培训及应急演练，每季度不少于1-2次。各临床.医技科室要根据自身的特色制定相应的培训计划并开展培训演练。院、科两级培训要紧紧围绕着法律、法规贯彻执行，规章制度落实，医疗质量，医疗安全，医德医风，优质服务来开展, 重点要加强规范医疗、技术准入、合理用药、消毒隔离、医疗废物处理等的培训，院、科两级要把培训工作做为日常工作来抓，建立长效的培训机制，把各项培训工作做实、做透。
      3、认真开展“三基三严”训练，以组织心肺复苏、急危重病抢救、病例讨论、知情同意、病历书写规范，安全核心制度等为基础，强化医、护、药、技等岗位的考核。利用医疗技术专题讲座，医疗技术基础演练等形式来进一步提升医院医疗服务水平，规范各项医疗操作规程。要把三级医师查房制度的贯彻落实作为重点，狠抓《病历书写基础规范》等医疗基础工作的落实，强化运行病历、终末病历的实时监控与管理。开展病历书写质量专项评比考核，并在年内开展一至二次病历质量展评活动以推动医疗安全管理工作的深入开展，保障医疗质量安全。
      4、继续开展抗菌药物临床应用专项整治活动。按照国家卫生和计划生育委员会《2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求，通过开展专项整治活动，巩固专项整治活动成果，充分发挥医院中心配药室的作用，进一步加强我院抗菌药物临床合理应用水平，有效抑制细菌耐药。药剂科、临床科室要结合医院抗菌药物临床应用管理实际及近几年来的活动情况，认真加以分析，对存在的问题要通过提高认识，完善制度，教育培训等手段做以改进。要严格控制抗菌药物临床应用相关指标，按要求及时上报抗菌药物临床应用基本情况，确保活动取得实效。
      5、深入开展医疗优质服务。积极改进各种医疗服务的方式，充分利用预约诊疗平台、出院患者回访，病区内健康知识教育等形式，采用简化服务流程、改善服务态度、进一步优化就医环境，为就医者提供方便、快捷、优质的就医流程和服务。
      三．组织领导
      为确保活动顺利开展，医院设立抚顺市第四医院“医疗质量安全监管年”活动领导小组，并下设办公室：
      抚顺市第四医院“医疗质量安全监管年活动领导小组
      组  长：张  雷  院  长
      副组长：王翠玲  副院长
                  赵  海  副院长
                  徐  忠  副院长
                  袁丽娜  总会计师
      成  员：田树民  质控办主任
                  李  军  医务科科长
                  贺玉双  护理部部长
                  张  伟  感染科科长
                  杨淑艳  药剂科科长
                  魏玉明  病案室主任
                  张  玲  行风办主任
                  牟金号  信息科科长
                  黄德华  物价科科长
      领导小组办公室设在医院质控办，办公室主任：王翠玲  副主任：田树民
      四．组织实施
      1、工作部署。（2013年6月）制定第四医院“医疗质量安全监管年”活动实施方案，召开专门会议部署“医疗质量安全监管年”活动。
      2、活动实施。（2013年6月-2014年5月）对照《三级肿瘤医院评审标准实施细则》，结合“三好一满意”活动的要求，医院各科室要围绕着医疗安全、医疗质量的各个环节认真开展自查自纠。重点是易发问题的薄弱环节。医疗质量、医疗安全的监管要严格遵循PDCA管理方法。要着重体现创新管理、持续改进。职能科室要把质控监测点作为抓手，以点带面，落实好全院的质量监管工作。
      3、总结迎评。（2014年5月）要注重总结质量监管工作中的问题和经验，加强医院内涵建设，提高医疗质量，保证医疗安全，改进医疗服务。做好迎接市卫生主管部门的督查、评价、检查、指导的准备工作。确保医疗质量监管年活动在我院取得实效。
      五．具体要求
      1、加强领导、统一认识。各科室要把医疗质量安全监管年活动纳入重要日程，提高认识、明确目标，狠抓各项措施的落实，要进一步强化医疗质量安全意识，明确各科室负责人为医疗质量安全管理工作第一责任人，层层落实医疗质量安全工作。
      2、建立长效机制，加强日常管理。各科室要认真对照卫生部下发的“三级肿瘤医院评审实施细则”及各项核心制度，认真查找涉及医疗安全质量的各个环节，找出不足，加以完善，持续改进。职能科室要加强日常监管，采取定期检查与不定期检查，明查与暗访相结合的方法。了解和掌握真实情况，及时改进和推动医院的医疗质量安全工作的落实。
      3、严明奖励措施。把医疗质量安全监管年活动检查评价工作同医院日常的质量安全考核结合起来，开展检查评价，对在医疗质量安全监管年活动中表现突出的科室和个人予以表彰和奖励；对未达到规定要求的科室和个人给予通报批评和处罚。
      4、加强信息收集管理。认真及时的收集医院运行的基本指标监测，做到及时准确。各科室要实事求是的统计相关数据并按规定完成数据管理的要求。
      每季度需要上报管理的基本监测指标包括：

       1）工作负荷指标：（1）门诊人次、健康体检人次、急诊人次、留观人次；（2）住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日；（3）住院手术例数、门诊手术例数。

       2）质量指标：（1）手术冰冻与石蜡诊断符合例数；（2）恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数；（3）住院患者危重抢救例数、死亡例数、抢救成功率；（4）住院手术例数、死亡例数；（5）入、出院诊断符合率。

       3）工作效率指标：（1）出院患者平均住院日；（2）平均每张床位工作日；（3）床位使用率；（4）床位周转次数。

       4）患者负担（包括合理用药、合理检查）：（1）每门诊人次费用（元），其中药费，检查费（元）；（2）每住院人次费用（元），其中药费（元）；（3）药费收入占医疗总收入比重（％）；（4）抗菌药物使用强度；（5）就诊抗菌药物使用百分比；（6）基本药物占处方药物的百分率；（7）住院人均使用抗菌药物费用；（8）清洁手术前0.5-2.0小时给药百分率；（9）清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数。